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お知らせ

患者・一般 医療関係者

医薬用外劇物(ホルマリン液)の紛失について

 長崎みなとメディカルセンターにおいて、医薬用外劇物(ホルマリン液)が紛失したことが判明しましたので、
ご報告します。
 再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。

1 事案の概要
 ⑴ 事故発生日
    令和6年3月12日(火)
 ⑵ 紛失した薬品
    ホルマリン液(10ml入り)容器1個
 ⑶ 紛失した場所
    2階外来
 ⑷ 現時点で、二次被害は確認されていない。

2 紛失の経緯
 ・令和6年3月12日(火)午前7時30分
  2階外来において、看護師Aが鍵付き引き出しのホルマリン液(10ml入り)容器15個を確認し、鍵付き引き出しの
  鍵を施錠した。
 ・同日 午前8時30分
  看護師Bが引き出しの鍵を開錠し、ホルマリン液(10ml入り)容器6個を取り出した。
 ・同日 午前9時~12時
  ホルマリン液(10ml入り)容器3個を病理検体用に使用した。
 ・同日 午後1時
  看護師Bが、残りのホルマリン液(10ml入り)容器3個を鍵付き引き出しに戻した。
 ・同日 午後1時30分
  看護師Cがホルマリン液(10ml入り)容器1個を取り出し、病理検体用に使用した。
 ・同日 午後2時10分~30分
  病棟職員Dが、使用したホルマリン液容器(病理検体入り)4個を回収し、「ホルマリン使用記録表(出・入庫記録
  表)」とともに病理室へ提出した。
  病棟職員Dが、ホルマリン液(10ml入り)容器4個を病理室の棚から受け取り、外来の鍵付き引き出しに補充した。
 ・同日 午後4時
  看護師が、鍵付き引き出しのホルマリン液(10ml入り)容器が15個あるべきところ、14個であったため、1個の
  所在が不明であることが判明した。
 ・同日 午後4時30分~7時
  外来看護師4名で、2階外来ブース、周辺廊下、診察室、薬剤部、ハザードボックス、針捨てボックス、収納棚周辺を
  捜索するとともに、関係診療科医師に確認するも、発見には至らなかった。
 ・3月13日(水)
  外来等の捜索、医師等への確認を継続するも、発見できなかった。
 ・3月14日(木) 午後1時26分
  長崎市保健所に報告した。
 ・同日 午後1時30分
  長崎県薬務行政室に報告した。
 ・同日 午後1時40分
  長崎警察署に届け出た。
 ・3月15日(金) 午後2時
  長崎警察署による現場検証が行われた。その後、被害届を提出した。

3 再発防止に向けた取組み
 ⑴ 毒物劇物の保管管理を院内であらためて確認し、周知徹底する。
 ⑵ 保管管理方法、保管場所の入退室管理等を検証し、再発防止に向けて取り組む。

 ※「10%中性緩衝ホルマリン液」
  ホルマリン原液(pH3.1 前後)をリン酸緩衝液で希釈することで pH7.4 前後に調節(中性化)したもので、
  病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。
                       

詳細は以下PDFをご参照ください。

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【お問合わせ】地方独立行政法人長崎市立病院機構 医療安全センター

TEL:095-822-3251