お知らせ

医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について

　長崎みなとメディカルセンターにおいて、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失したことが判明しましたので、
ご報告します。
　再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。

１　事案の概要
　⑴　事故発生日
　　　　令和６年３月１２日（火）
　⑵　紛失した薬品
　　　　ホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器１個
　⑶　紛失した場所
　　　　２階外来
　⑷　現時点で、二次被害は確認されていない。

２　紛失の経緯
　・令和６年３月１２日（火）午前７時３０分
　　２階外来において、看護師Ａが鍵付き引き出しのホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器１５個を確認し、鍵付き引き出しの
　　鍵を施錠した。
　・同日　午前８時３０分
　　看護師Ｂが引き出しの鍵を開錠し、ホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器６個を取り出した。
　・同日　午前９時～１２時
　　ホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器３個を病理検体用に使用した。
　・同日　午後１時
　　看護師Ｂが、残りのホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器３個を鍵付き引き出しに戻した。
　・同日　午後１時３０分
　　看護師Ｃがホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器１個を取り出し、病理検体用に使用した。
　・同日　午後２時１０分～３０分
　　病棟職員Ｄが、使用したホルマリン液容器（病理検体入り）４個を回収し、「ホルマリン使用記録表（出・入庫記録
　　表）」とともに病理室へ提出した。
　　病棟職員Ｄが、ホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器４個を病理室の棚から受け取り、外来の鍵付き引き出しに補充した。
　・同日　午後４時
　　看護師が、鍵付き引き出しのホルマリン液(１０ｍｌ入り)容器が１５個あるべきところ、１４個であったため、１個の
　　所在が不明であることが判明した。
　・同日　午後４時３０分～７時
　　外来看護師４名で、２階外来ブース、周辺廊下、診察室、薬剤部、ハザードボックス、針捨てボックス、収納棚周辺を
　　捜索するとともに、関係診療科医師に確認するも、発見には至らなかった。
　・３月１３日（水）
　　外来等の捜索、医師等への確認を継続するも、発見できなかった。
　・３月１４日（木）　午後１時２６分
　　長崎市保健所に報告した。
　・同日　午後１時３０分
　　長崎県薬務行政室に報告した。
　・同日　午後１時４０分
　　長崎警察署に届け出た。
　・３月１５日（金）　午後２時
　　長崎警察署による現場検証が行われた。その後、被害届を提出した。

３　再発防止に向けた取組み
　⑴　毒物劇物の保管管理を院内であらためて確認し、周知徹底する。
　⑵　保管管理方法、保管場所の入退室管理等を検証し、再発防止に向けて取り組む。

　※「10％中性緩衝ホルマリン液」
　　ホルマリン原液（pH3.1 前後）をリン酸緩衝液で希釈することで pH7.4 前後に調節（中性化）したもので、
　　病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

詳細は以下PDFをご参照ください。

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